Открытие резус (Rh) системы крови тесно связано с первым описанием гемолитической болезни новорожденных (ГБН). Причиной данного заболевания чаще всего является иммунизация женщин  с резус-отрицательной кровью при беременности плодом с резус-положительной кровью или после попадания резус-положительной крови в организм женщины. В России процент резус–сенсибилизированных женщин составляет 1,2%. В развитых странах мира количество женщин c Rh сенсибилизацией равно 0,1-0,2%. Столь низкий процент, достигнут благодаря внедрению в клиническую практику специфической профилактики путем введения антирезус-иммуноглобулина несенсибилизированным резус-отрицательным женщинам. Разница в количестве сенсибилизированных женщин возникла по нескольким причинам:

• высокая стоимость антирезус-иммуноглобулина, покупать который приходится за свой счет;
• плохая информированность женщины с резус-отрицательной кровью о необходимости введения антирезус-иммуноглобулина в течение 72 часов после родов;
• невнимательное ведение беременной женщины на этапе женской консультации и стационарного лечения.

Все это ведет к снижению качества оказания медицинской помощи беременным с резус-отрицательной кровью.

Цель исследования: оценить метод неинвазивной диагностики резус-фактора плода по крови беременной женщины и улучшить наблюдение беременных женщин с резус-отрицательной кровью, основанное на определении резус-фактора плода с ранних сроков беременности, для улучшения качества оказания медицинской помощи.

Материалы и методы. Кафедрой акушерства и гинекологии №1 СамГМУ совместно с Клиническим центром клеточных технологий (г.Самара) проводятся научные исследования, основанные на неинвазивной диагностики резус-фактора плода по крови беременной женщины с использованием новых диагностических наборов для идентификации гена резус-фактора (RHD) плода в крови матери «ДНК-резус ребенка» производства ООО «Ген-технология» (Россия). Для определения резус-фактора плода была использована фетальная ДНК из плазмы крови беременной резус-отрицательной женщины. В исследовании принимало участие 150 беременных резус-отрицательных женщин. Были использованы образцы венозной крови объемом 7 мл. В каждом случае женщины подписывали информированное согласие.

Определение резус-фактора плода по крови беременной резус-отрицательной женщины основывается на том, что в плазме крови беременной женщины присутствует внеклеточная фетальная ДНК. ДНК плода проникает в материнский кровоток за счет апоптоза клеток плаценты и деградации клеток плода и может быть обнаружена с 5-6 недели гестации. Количество внеклеточной ДНК к концу беременности возрастает и составляет примерно 0,4-11,4% от общего количества ДНК плазмы крови. Исследование проводится в несколько этапов:

1. Взятие крови и выделение плазмы. Исследуемым материалом для проведения анализа является венозная кровь беременной резус-отрицательной женщины. Кровь сдаётся натощак, собирается в пробирку с антикоагулянтом EDTA в количестве 7-10 мл. В течение 24 ч с момента взятия крови следует отобрать плазму и перенести в новую пробирку. Плазма должна доставляться в лабораторию в течение 16-24 ч после взятия материала.
2. Выделение ДНК. Проводится колоночно-адсорбционным методом с использованием рекомендуемых комплектов наборов, предназначенных для выделения циркулирующих нуклеиновых кислот из биологических жидкостей, согласно методике производителя.
3. Проведение амплификации с детекцией в режиме реального времени. Пробоподготовка – стандартная для проведения ПЦР. Подготавливаются реакции для непосредственного выявления гена резус-фактора в исследуемой пробе, а также контрольные реакции, подтверждающие правильность выполнения исследования. Реакция занимает от 1,5 до 2 часов (в зависимости от скорости изменения температуры амплификатором).
4. Регистрация и учёт результатов анализа.

Таким образом, для правильного определения резус-фактора плода по крови беременной женщины необходимо соблюдение следующих условий: срок беременности – с 10 недель; правильное обращение с плазмой, выделение ДНК в максимально быстрые сроки; выделение ДНК с использованием надёжной технологии; организация работы в ПЦР-лаборатории согласно действующим национальным нормам; чёткое следование инструкции.

Результаты исследования. Все 150 женщин, вступившие в исследование, были резус-отрицательные по результатам серологического анализа. Для 111 из них стал известен резус-фактор рожденного ребенка. Резус-фактор рожденных детей оценивался серологическим методом в роддоме. ДНК-анализ 74 образцов указал на положительный резус-фактор плода, в 37 случае был установлен отрицательный резус-фактор. Результаты анализа были подтверждены анализом крови детей после их рождения. В одном случае результат анализа не совпал (при отрицательном резус-факторе по данным  тест системы фактический резус-фактор оказался резус-положительным). Следует отметить, что срок беременности для этой пациентки составил 9 недель, в то время как минимальным сроком, гарантирующим правильность результатов анализа, является срок 10 недель. Следовательно, данный результат не может использоваться при оценке аналитических характеристик тест системы. Также у двух детей резус-фактор был определен неправильно в роддоме. После получения результата анализа на определение резус-фактора этих детей, не совпадающего с нашими результатами, у них был взят буккальный соскоб и проведено генетическое исследование резус-фактора. Результат данного анализа подтвердил правильность определенного нами резус-фактора плода по крови беременной женщины. Таким образом, чувствительность и специфичность применяемого метода диагностики составила 100%.

В соответствии с полученными данными женщины с резус-отрицательной кровью были разделены на 2 группы: Беременные, у которых плод резус-отрицательный и беременные, у которых плод  резус-положительный. Женщины первой группы велись и родоразрешались по стандартному плану, им не было необходимости в динамике определять титр антител, а также вводить с профилактической целью антирезус иммуноглобулин. Тем женщинам, чей плод резус-положительный, уделялось пристальное внимание в женских консультациях и родильных домах в связи  с опасностью возникновения ГБПиН. Им проводились:

• анализ на наличие титра антител 1 раз в месяц в течение всей беременности.
• введение антирезус-иммуноглбулина при отсутствии титра антител в 28 недель беременности и в течение 72 часов после родов.
• УЗИ при резус-сенсибилизации начиная с 20 недели беременности повторно через 4 недели, с 32-каждые 14 дней.

Были расширены показания к оперативному родоразрешению.

Выводы:

1. Пренатальная диагностика резус-фактора плода и деление женщин на 2 группы в зависимости от данного резус-фактора начиная с 10 недели беременности способствуют улучшения качества оказания медицинской помощи  беременным с резус-отрицательной кровью в амбулаторно-поликлинической практике;

2. Введение антирезус-иммуноглобулина всем  резус-отрицательным  женщинам, беременным  резус-положительным плодом в дальнейшем приведет к снижению  процента резус-сенсибилизированных женщин в России.